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L'anamnesi
II primo passo è sempre quello dell'anamnesi prima e della visita ginecologica dopo: tutta la storia medica dovrà essere raccontata dalla paziente con particolare precisione sugli aspetti riguardanti il ciclo mestruale.
Si tratta di misurare la temperatura corporea tutti i giorni (al risveglio mattutino), inserendo il termometro in una delle cavità naturali (vagina, retto o bocca) e tenendolo per circa 5 minuti.
Se nei 14 giorni che precedono la mestruazione essa è superiore di 3 o più decimi di grado rispetto alla temperatura media dei giorni precedenti, si parla di temperatura bifasica che esprime un corretto funziona mento dell'ovaio.
Così come se la temperatura rimane più elevata durante l'arco dei 14 giorni è plausibile pensare che la funzione luteale sia normale.
È importante che la temperatura basale venga misurata per diversi cicli. Può succedere, infatti, che anche una donna senza problemi alle ovaie possa avere, ogni tanto, un ciclo anovulare, cioè senza liberazione dell'ovulo, o viceversa.
Se associata alla ricerca del picco dell'ormone luteinizzante nelle urine, la temperatura basale consente di individuare il momento migliore per un rapporto sessuale ben finalizzato alla riproduzione.
Le informazioni fornite dagli esami ecografici sono di indubbia utilità. L'ecografia pelvica consente di mettere in luce problemi alle ovaie, all'utero, la presenza di polipi, miomi ecc. Di minore efficacia, invece, è la valutazione ecografica quotidiana allo scopo di stabilire le fasi dell'ovulazione e, in particolare, il momento della "rottura" del follicolo.
Non è raro, infatti, che con l'ecografia si giudichino anovulari (e quindi non fecondi) cicli che, al contrario, portano al concepimento.
Se una donna ha normali mestruazioni si esegue un dosaggio degli ormoni ipofìsari ed ovarici nel sangue nei primissimi giorni del ciclo, intorno al 4°-5° giorno. Se una donna soffre di oligoipomenorrea (cioè ha cicli di lunga durata o ridotto flusso mestruale) può essere utile indurre la mestruazione con l'uso di farmaci (progesterone) prima di eseguire il dosaggio dei suddetti ormoni in più fasi del ciclo.
Se invece, una donna è in amenorrea (e cioè se non ha il ciclo mestruale da più di tre mesi) occorre rilevare la temperatura basale per alcuni giorni in modo da essere sicuri che l'ovaio non abbia ripreso a funzionare prima di effettuare il prelievo di sangue.
È un esame radiologico che consente di valutare eventuali malformazioni o lesioni che possono essere alla base della sterilità meccanica. Consiste nell'iniettare nell'utero e nelle tube un mezzo di contrasto e nell'eseguire una serie di radiografie per studiarne il percorso.
Oggi è da molti considerato un esame superato (ma rimane comunque il più utilizzato) per diversi motivi: è a volte doloroso se eseguito senza anestesia, non è privo di complicazioni e non è sempre affidabile dal punto di vista diagnostico. Le percentuali di errore sono piuttosto alte, specie se l'interpretazione non è affidata a personale competente.
Decisamente più affidabile dell'isterosalpingografia, consente di valutare la presenza di endometriosi, di aderenze o di altre patologie che causano sterilità, meccanica e non. Si esegue in anestesia generale: attraverso una piccola incisione dentro l'ombelico si inserisce una sonda ottica che consente di osservare tutti gli organi pelvici.
La laparoscopia comporta, sia pur raramente, una serie di complicanze quali la lesione di un grosso vaso arterioso, piccole lesioni intestinali, dolori addominali. In tutti e tre i casi si tratta di complicanze di facile e rapida risoluzione che non lasciano conseguenze spiacevoli. La laparoscopia richiede un breve ricovero che può variare da alcune ore a due giorni, a seconda della struttura dove viene eseguita.
Induzione dell'ovulazione: Qualche informazione in più. E' una terapia efficace nella grande maggioranza delle sterilità legate a problemi di ovulazione.
Tuttavia è sconsigliata per le donne con amenorrea di origine ovarica e con alti valori basali di FSH (sarebbe inutile).
L'induzione dell'ovulazione non è una terapia "miracolistica", al massimo si dà alla donna la stessa percentuale di probabilità di concepire che ha una sua coetanea con cicli normali.
Vi è poi il problema delle iperstimolazioni ovariche. Può succedere che in alcune donne, in cui l'induzione dell'ovulazione è stata eccessiva o nelle quali le ovaie si sono rivelate particolarmente sensibili, si formino delle voluminose cisti ovariche. Il quadro si fa più serio se questi disturbi si manifestano dopo che la gravidanza è iniziata.
L'iperstimolazione è stata classificata a seconda della gravità: nelle forme lievi (frequenti e prive di rischi) non è necessario il ricovero ma qualche cautela; la donna avverte mal di pancia, ha le ovaie molto grosse e cistiche e la produzione di ormoni è eccessiva; nelle forme più serie è necessario il ricovero; possono comparire versamenti liquidi addominali o pleurici e pericardiaci, le ovaie so no molto ingrossate, piene di cisti, fragilissime e per questo è necessaria una grande cautela durante le visite per evitare rotture e conseguenti emorragie interne.
Il riposo assoluto è obbligatorio. Se la sindrome peggiora (in genere c'è un acuirsi dei sintomi per circa 10 giorni e poi una fase di stabilità) si può correre il rischio di danni alla funzione renale.
La sindrome da iperstimolazione deve essere tenuta sotto controllo, affrontata tempestivamente e in modo mirato: in questo modo si può risolvere brillantemente e senza dover intervenire con il bisturi in modo devastante, cioè con l'asportazione delle ovaie.
Gravidanze multiple, gemellari, trigemine (o peggio): in questi casi non sono quasi mai imputabili alla natura ma ad un errore del medico.
Se la coppia non può rivolgersi ad un centro specializzato, il medico che decide la cura deve essere consapevole dei propri limiti: se non dispone di mezzi diagnostici adeguati per tenere sotto controllo la stimolazione è bene che adotti farmaci che, pur con la stessa efficacia, comportano meno controindicazioni.
Un altro rischio della stimolazione ovarica è rappresentato da una maggiore percentuale di aborti nei primi tre mesi di gravidanza.
La GIFT ovvero il trasferimento dei gameti (ovocita e spermatozoo) dentro le tube: è una tecnica alternativa alla FIVET particolarmente indicata in quei casi in cui la sterilità non è legata a problemi alle tube, nei casi di sterilità idiopatica e nei casi di ipofertilità maschile non grave.
GIFT si può usare solo in certe coppie (15-20%) con risultati buoni anche in donne di 38-39 anni. Ed è proprio nelle donne avanti con gli anni che la GIFT ha dato più successi.
Mentre nella FIVET si trasferiscono in utero pre-embrioni nati dalla fecondazione in vitro (cioè in laboratorio), nella GIFT si prelevano gli ovociti della donna e gli spermatozoi dell'uomo e si trasferiscono contemporaneamente nelle tube. In questo modo non si sa quanti ovociti verranno fecondati e quindi quanti pre-embrioni si svilupperanno.
GIFT "classica"
La donna segue lo stesso iter descritto per la FIVET fino al momento in cui il medico nota la maturazione delle uova. Gli viene somministrato l'ormone HCG (l'ormone dellagravidanza) e 34-36 ore dopo viene sottoposta a laparoscopia in anestesia generale.
Durante l'intervento, che dura in media 30 minuti, viene aspirato il contenuto dei follicoli, le uova vengono control late dal biologo e nuovamente aspirate in un sottile catetere che già contiene un numero stabilito di spermatozoi. È possibile eseguire anche il prelievo degli ovociti per via vaginale come nella FIVET.
A questo punto il catetere viene fatto penetrare dentro le tube e gli spermatozoi e gli ovuli vengono lì depositati. Nelle donne con meno di 36 anni generalmente vengono introdotti tre-quattro ovociti (ripartiti tra le due tube o tutti nella stessa tuba), nelle donne oltre i 36 anni gli ovociti sono quattro-sei.
Anche per quanto riguarda la GIFT se il numero degli ovoci ti è superiore a quello necessario si possono fecondare e congelare i pre-embrioni.
GIFT "isteroscopica"
È una variante della GIFT classicae consiste nell'inserire uova e spermatozoi nell'utero sotto la guidadi un isteroscopio introdotto dalla vagina. È una tecnica che da meno possibilità di successo ma che non richiede l'anestesia generale.
Le complicanze della GIFT Come per la FIVET c'è il rischio d'insorgenza della sindrome da iperstimolazione e sono fre quenti le gravidanze multiple. Circa il 3-4% delle gravidanze ottenute con la GIFT è intratubarica ma viene trattata senza intervento chirurgico.
FIVET e GIFT: le possibilità di successo A parità di condizioni cliniche (tipo di sterilità, età della donna ecc.) la FIVET assicura il 26-30% di gravidanze, la GIFT classica il 40-42% e la GIFT isteroscopica il 30-32%.
ZIFT e TET: Si tratta di tecniche che prevedono alcuni tempi della FIVET e altri della GIFT. Si trasferiscono zigoti (uova fecondate che non avendo ancora iniziato la divisione cellulare non sono ancora pre-embrioni- ZIFT) o pre-embrioni (TET) nelle tube.
ICSI
Malgrado i progressi degli ultimi anni, le percentualidi successo delle tecniche di fecondazione assistita non sono molto soddisfacenti quando all'origine della ipofertilità vi è un'alterazione delle caratteristiche seminali. Anche le più sofisticate tecniche di preparazione del seme, il cui obiettivo è quello di selezionare e concentrare gli spermatozoi migliori, hanno dato, a tutt'oggi, risultati poco incoraggianti nel trattamento delle severe dispermie.
A venire incontro a queste problematiche, negli ultimi 10 anni, è stata l'evoluzione delle tecnologie legate alla fecondazione assistita. Tali tecniche vengono comunemente definite tecniche di micromanipolazione, proprio perché consentono la manipolazione ultrafine delle cellule gametiche.
La ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), introdotta nel 1992 ad opera del gruppo belga di Van Steirteghem, ed in particolare di G.P. Palermo, è una tecnica che prevede l'iniezione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma ovocitario.
La straordinaria novità apportata dalla ICSI all'intero settore della procreazione medicalmente assistita (PMA) risiederebbe nel modo di valorizzare la capacità fecondante di un individuo, non più sulla base di un confronto tra una concentrazione nemaspermica, più o meno mobile, con uno o più ovociti, ma semplicemente tra un singolo spermatozoo e una cellula uovo matura.
In altri termini, grazie alla ICSI, è oggi possibile parlare di potenzialità fe condante di quei soggetti fino a qualche anno fa ritenuti assoluta mente sterili perché affetti da azoospermia non ostruttiva.
Trattando spermatozoi prelevati direttamente dall'epididimo (MESA) o dal testicolo (TESE) o precursori cellulari della linea spermatoge-netica (spermatidi), isolati anche dall'eiaculato di questi soggetti, è possibile ottenere embrioni vitali in grado di dare origine a gravi danze.
Donazione del seme
La fecondazione in vitro, e quindi il concepimento fuori del corpo della donna, ha aperto le porte anche alla donazione di spermatozoi e ovociti. L'inseminazione con sperma da donatore rappresenta una delle possibili soluzioni per quelle coppie in cui la sterilità è legata a problemi dell'uomo.
Ovodonazioni
Sono molte le situazioni in cui una donna è costretta a ricorrere all'ovodonazione: al primo posto, ovviamente, le amenorree ovariche primitive, le menopause precoci, le disgenesie (alterazione della capacità di procreare).
Ma possono esserci anche casi in cui la donna, pur in età fertile, non può disporre delle proprie uova: se le ovaie sono state asportate, se ha subito trattamenti chemioterapici per un tumore, se è portatrice di gravi malattie ereditarie che verrebbero trasmesse al figlio.
Una volta che il medico e la coppia sono giunti alla conclusione di voler ricorrere all'ovodonazione la donna viene sottoposta ad una serie di controlli al fine di stabilire se il suo utero è normale e in grado di portare avanti una gravidanza. Successivamente sarà l'uomo ad essere sottoposto a controlli dato che sarà utilizzato il suo seme per fecondare l'uovo donato.
E veniamo alla donatrice: può essere anonima oppure un'amica, una parente. A volte le donne che vengono sottoposte a inseminazione artificiale donano gli ovociti in eccesso ma è una pratica che sta diminuendo perché in genere le donne preferiscono far fecondare gli ovociti in esubero e congelare i pre-embrioni.
La donna ricevente, se ha problemi di amenorrea o comunque di irregolarità mestruale, viene sottoposta a terapie ormonali sostitutive in modo da simulare un ciclo spontaneo. Anche nelle donne che hanno mestruazioni spontanee si tende ad adottare la terapia ormonale sostitutiva in modo da portare parallelamente donna-donatrice e donna-ricevente ad uno stesso stadio ormonale.
Gli ovociti vengono prelevati dalla donatrice, fecondati con il seme dell'uomo in laboratorio e trasferiti nell'utero della donna ricevente. Una volta accertata la gravidanza (dopo circa 2 settimane) la terapia ormonale viene modificata per essere poi del tutto abbandonata quando la gestazione è avanti nel tempo.
Sterilità di coppia. Ci sono casi in cui, pur non essendo sterile né l'uomo né la donna, una coppia non riesce ad avere figli.Le ragioni possono essere diverse; in alcuni casi addirittura sconosciute e per questo vengono definite "idiopatiche", in altri sono da attribuire ad una "incompatibilità" tra i partner (cause cervicali e immunologiche).
Le sterilità idiopatiche, e cioè inspiegabili, riguardano circa il 15-20% del totale delle sterilità.
Si arriva a formulare questa diagnosi quando la coppia dopo due anni di rapporti non protetti e regolari non ha avuto un concepimento, quando l'anamnesi e la visita obiettiva dei partner non hanno messo in evidenza alterazioni, quando gli esami di laboratorio e strumentali eseguiti sia sull'uomo che sulla donna non hanno evidenziato problemi.
Spesso, è bene ricordarlo, quando si approfondiscono gli esami e quando si eseguono indagini più affidabili e mirate (ad esempio la laparoscopia al posto dell'isterosalpingografia) alcune sterilità cosiddette "idiopatiche" trovano una loro spiegazione.
Per quanto riguarda le terapie delle sterilità idiopatiche - qualora la diagnosi venga confermata in modo certo - le strade da percorrere sono molte e variano da coppia a coppia: se l'età dei partner lo consente, il primo tentativo è quello di aspettare e vedere se la natura sistema da sé le cose.
A volte si rivelano utili farmaci "placebo", farmaci assolutamente innocui che, tuttavia, "confortano" la coppia. Se al termine di questo periodo di attesa - sempre che l'età lo con senta - non si è avuta una gravidanza è bene passare ad una strada più decisa come la fecondazione assistita o le tecniche "minori".
Per tecniche "minori" si intende un trattamento preliminare in cui viene sollecitata la maturazione di un certo numero di follicoli in modo da provocare un'ovulazione multipla.
Tenendo sotto controllo i follicoli si può stabilire il momento in cui il follicolo stesso è "pronto" e decidere quindi se ricorrere ad un rapporto sessuale programmato e mirato (sarà il medico grazie agli esami di laborato rio a stabilirne il momento) o ad un'inseminazione assistita.
I vantaggi delle tecniche "minori" sono legati alla facilità di questi interventi che non richiedono né centri particolarmente attrezzati, né il ricorso all'anestesia (locale o generale). Tuttavia, di contro, ci sono una minore efficacia e un limite di applicazione: non tutte le coppie possono farvi ricorso.
STERILITA' DI TIPO IMMUNOLOGICO
Ci sono poi le sterilità di tipo immunologico. Diversi anni fa si è scoperto che alcune donne producono anticorpi capaci di immobilizzare gli spermatozoi impedendone la risalita nel canale cervica le. La diagnosi si ottiene con una ricerca degli anticorpi nel sangue di entrambi i partner: tuttavia è ancora alta la percentuale d'errore.
C'è poi l'esame post-coitale: si studia la motilità degli spermatozoi nel muco cervicale del periodo periovulatorio alcune ore dopo il rapporto sessuale ma anche in questo caso i risultati non sono sempre affidabili.
Se la causa della sterilità immunologica è rapportabile alla produzione degli anticorpi anti-spermatozoo, soprattutto se si tratta di una produzione limitata, si ottengono buoni risultati terapeutici semplicemente facendo precedere al rapporto sessuale (in genere "mirato") o all'inseminazione endouterina lavaggi delle vie genitali con soluzioni a base di idrocortisone.
Ed infine le sterilità cervicali. In una certa percentuale di casi gli spermatozoi dell'uomo, perfettamente normali, risalgono nel canale cervicale della donna e raggiungono utero e tube pronti ad accoglierli eppure la gravidanza non avviene: si tratta di quei casi in cui vi è un'incompatibilità fra partner ad impedire il concepimento. La stessa donna e lo stesso uomo potrebbero avere figli ma non fra loro.
Ci sono anche casi in cui la sterilità cervicale, invece, è da attribuire ad un muco che non consente la risalita degli spermatozoi nel canale cervicale: alla base di ciò possono esserci gli esiti di una diatermocoagulazione male eseguita o una cervicite cronica.
La terapia d'elezione è l'inseminazione intrauterina.
Solitamente insorge dopo una precedente gravidanza, portata a termine oppure terminata con un aborto. In genere è legata a problemi di natura meccanica, insorti in occasione della precedente gravidanza.
Anche in questi casi la donna dovrà sottoporsi ad esami di laboratorio, a colposcopia, ecografia pelvica e test di sterilità tubarica, mentre l'uomo eseguirà lo spermiogramma e la spermiocoltura (da ripetere dopo 60 giorni). A seconda delle cause messe in evidenza si percorrerà la strada terapeutica farmacologica oppure quella della fecondazione assistita.
Per tecniche di riproduzione assistita si intende qualunque metodica che preveda una "manipolazione" o meglio un intervento sui gameti (ovulo e spermatozoo) al fine di indurre una gravidanza.
FIVET ovvero fecondazione in vitro (FIV) con trasferimento in utero degli embrioni (ET). È senza dubbio tra le tecniche di riproduzione assistita più utilizzata ed è indicata in molte situazioni: dalla sterilità tubarica severa alla subfertilità maschile, dall'endometriosi alla sterilità immunologica.
È una metodica che da buone probabilità di successo ma non è priva di limiti: è complessa, costosa e comporta scelte di tipo etico. V.Legge 40
La coppia inizialmente viene sottoposta ad indagini di laboratorio al fine di confermare la diagnosi di sterilità: qualora ci siano i presupposti il medico prospetta la possibilità di ricorrere alla FIVET. In questa fase, se la coppia lo desidera, può affiancarsi al medico anche uno psicologo per aiutare a superare problemi, paure, angosce.
All'inizio la donna non deve fare altro che sottoporsi ad un'iniezione di ormoni, nelle ore e nei giorni prescritti. Dopo alcuni giorni di trattamento domiciliare inizia una fase che richiede la frequenza quotidiana dell'ambulatorio: per 5-10 giorni dovrà sottoporsi ad un prelievo di sangue, al mattino, per stabilire attraverso il dosaggio degli estrogeni la quantità giusta di ormoni da iniettare, e ad un'ecografìa per valutare il numero di follicoli in evoluzione, il loro diametro e la normalità della loro progressione verso la maturità.
La donna dopo il prelievo torna a casa e nel pomeriggio, telefonicamente, le viene comunicato il dosaggio delle gonadotropine. È una pratica fondamentale al fine di stimolare l'ovaio per aumentare la produzione di ovociti (in natura una donna produce un solo ovocita a ciclo).
Quando il medico lo indica, la donna dovrà sottoporsi ad un'iniezione di HCG (l'ormone prodotto dalla gravidanza); inizia una fase delicata: entro 34-36 ore dall'iniezione verranno prelevati gli ovociti per la fecondazione in vitro.
Nella FIVET, infatti, ovociti e spermatozoi vengono fatti incontrare in "provetta" e solo dopo la creazione del pre-embrione verranno reimmessi nella donna.
Entro 36 ore dall'iniezione di HCG la donna viene ricoverata e, in analgesia, sottoposta al prelievo degli ovociti. Si inserisce un sottile ago nella vagina, si raggiunge l'ovaio e si aspira il follicolo. La donna non si accorge di nulla, non avverte dolore e non avrà un ricordo traumatico dell'intervento.
In circa 10-20 minuti tutto è finito. Nel frattempo l'uomo dovrà fornire il liquido seminale. Può essere d'aiuto, nei giorni precedenti, congelare preventivamente un campione di seme in modo da assicurare il buon fine di questa fase della FIVET.
In laboratorio, il seme si prepara in modo tale da essere il più "fecondo" possibile. Ed è a questo punto che si presenta un dilemma etico legato alla FIVET: quante uova fecondare. La decisione verrà presa preventivamente insieme al medico.
Il punto di partenza è semplice: più ovuli si fecondano, più pre-embrioni si creano. Più pre-embrioni si impiantano nell'utero, maggiori saranno le probabilità di avere una gravidanza. Tuttavia, è possibile che ad impiantarsi non sia un solo pre-embrione ma tutti quelli reimmessi nell'utero: non sono rare, infatti, le gravidanze plurigemellari (5%).
Di fronte a queste problematiche, una prima strada è quella della riduzione delle camere gestazionali: si impiantano tutti i pre-embrioni prodotti per poi intervenire in caso di impianti multipli, arrestando lo sviluppo di un certo numero di pre-embrioni che hanno attecchito.
Una manovra non priva di risvolti morali, per molte coppie inaccettabile.
La Società italiana per gli Studi sulla Fertilità e sulla Sterilità (SIFES) consiglia di non trasferire più di tre pre-embrioni nelle donne con meno di 36 anni e quattro nelle donne oltre i 36 anni.
E degli altri cosa farne? Senza dubbio se ne feconda un numero superiore (più di 4) a quello che si andrà ad impiantare scegliendo le uova migliori. Per aumentare le possibilità di successo è possibile, infatti, studiare i pre-embrioni ed impiantare solo quelli considerati "più forti" trascurando quelli con poche possibilità di successo.
Gli altri, purché validi, possono essere congelati (l'autorizzazione deve essere data prima dell'inizio del trattamento) e messi a disposizione del la coppia sia in caso di fallimento della FIVET, sia per gravidanze future. Il nuovo impianto può essere effettuato nel corso di un ciclo spontaneo o artificiale (si somministrano estrogeni e progestinici).
C'è poi un'altra strada, che trova maggiori consensi tra i cattolici, ed è quella del "caso semplice": si fecondano solo due o tre ovociti e si impiantano in utero tutti i pre-embrioni prodotti. La percentuale di successo, ovviamente, diminuisce poiché non è detto che tutti gli ovociti fecondati diventino pre-embrioni. V. Legge 40
A questo punto la donna dopo poche ore può tornare a casa: dovrà attendere due giorni prima di sottoporsi al trasferimento in utero dei pre-embrioni. In laboratorio viene tenuto sotto controllo lo sviluppo degli ovociti fecondati e si scelgono (purché la coppia abbia dato l'autorizzazione) quelli da impiantare e quelli da congelare. È un momento delicato e non privo di risvolti difficili: è possibile che nessun ovocita venga fecondato e, di conseguenza, che la FIVET non sia praticabile.
Se tutto va bene, dopo due giorni i pre-embrioni vengono trasferiti in utero attraverso un sottile catetere. È un intervento che non richiede ricovero, è indolore e non invasivo.
A questo punto, se si ha o meno una gravidanza, dipende dalla buona qualità del pre-embrione e dalla corretta maturazione del l'endometrio.
Il primo verdetto grazie ad un esame del sangue dopo un'attesa di circa due settimane: se l'esito è negativo non ci sono speranze, la FIVET ha fallito, se è positivo vuoi dire che si è segnato il primo punto a favore ma è bene non sperare troppo.
Per poter dire con assoluta certezza che la gravidanza è in atto occorre ripetere l'esame una seconda volta (ricordiamo che prima del prelievo degli ovociti la donna viene sottoposta ad un'iniezione a base dell'ormone della gravidanza che resta in circolo per diverso tempo e può in fluenzare il test) ed avere la conferma dall'ecografia.
Sindrome da iperstimolazione
È possibile che la stimola zione ovarica effettuata prima del prelievo degli ovociti possa indurre una sindrome da iperstimolazione di cui abbiamo parlato anche a proposito dell'induzione dell'ovulazione.
Dato che la sindrome dà segni di insorgenza, le strade da percorrere sono diverse: decidere di non prelevare gli ovociti e ricominciare dopo un periodo di attesa un nuovo ciclo; prelevare gli ovociti, fecondarli e congelarli per impiantarli successivamente una volta che la sindrome è scomparsa.
Fecondazione in vitro su cicli spontanei
Se la coppia lo richiede è possibile effettuare fecondazioni in vitro su cicli spontanei. Vale a dire prelevare l'ovocita prodotto naturalmente dalla donna senza che venga sottoposta preventivamente a stimolazione ovarica. Questo risolve il problema della sindrome da iperstimolazione, dello "spreco degli embrioni" e delle gravidanze multiple ma, senza dubbio, abbatte le possibilità di successo. A questo bisogna aggiungere che il prelievo dell'ovocita è più difficile in quanto non è prevedibile il momento in cui è maturo.
Sterilità femminile.
- STERILITA' MECCANICA
Cause
Dall'uso della spirale al crescere delle malattie a trasmissione sessuale, molte sono le aggressioni a livello delle tube che possono indurre la sterilità. Le tube (o salpingi) recitano un ruolo di primo piano nel concepimento: basti pensare alla funzione di "trasporto" e nutrizione nei confronti dell'embrione.
Un'infezione può determinare la formazione di aderenze che, in alcuni casi, possono addirittura impedire la "comunicazione" tra ovaio e salpinge oppure ostacolare la progressione dell'ovocita.
Terapia
Ci sono casi di sterilità meccanica in cui la capacità, o comunque la possibilità di concepire, non è annullata ma sensibilmente ridotta. È evidente che ad una coppia giovane sarà più facile consigliare di prendere tempo rispetto ad una coppia avanti con gli anni.
Nei casi di ostruzione tubarica lieve e cioè quando il quadro non è tra i più seri (tube congeste o tortuose ecc.) si possono effettuare idrotubazioni al 7°-10° giorno del ciclo, per un massimo di sei cicli. Si introduce nell'utero, attraverso il canale cervicale, una piccola quantità di aria seguita da liquidi medicati (antibiotici e idrocortisone) e poi ancora aria.
Il liquido, spinto dall'aria, crea una pressione sulle tube e vi esercita una lieve azione terapeutica. Non è una pratica dolorosa, ma fastidiosa, che lascia come conseguenze dolore alle spalle per alcune ore.
Risultati migliori si ottengono con la microchirurgia specie in quei casi in cui una donna che ha eseguito una sterilizzazione decide di tornare sui suoi passi. In questi casi si hanno successi più confortanti perché le tube sono generalmente sane e perché l'ostruzione è stata realizzata da un medico e non da una malattia.
Attualmente nei casi di malattie tubariche (tube impervie, inaccessibili o inaffidabili) o di sterilità meccaniche si tende a per correre la strada della fecondazione in vitro o comunque della fecondazione assistita.
Cause
È una malattia subdola, dolorosa e capace di provocare anche una sterilità permanente. Se in alcune donne non provoca alcun sintomo, in altre può affacciarsi con notevole violenza: in genere si manifesta con mestruazioni molto dolorose dopo che per anni non hanno dato alcun problema.
Si manifesta quando l'endometrio (cioè la mucosa dell'utero che, dopo essersi preparata ad accogliere l'embrione, viene espulsa con il sangue durante il ciclo qualora non si sia verificato il concepimento) per motivi ancora sconosciuti compie un percorso inverso risalendo attraverso le tube fino alla cavità addominale.
L'endometriosi è davvero una malattia severa nei confronti della possibilità di concepire: in molti casi anche quando si è raggiunta la completa guarigione (peraltro non facile da ottenere) la fertilità rimane, almeno in parte, compromessa.
Per approfondire vedi: Endometriosi: sintomi, cause, diagnosi e cure
Terapia
Durante una laparoscopia diagnostica se il medico si accorge di trovarsi in presenza di endometriosi solitamente interviene direttamente coagulando con la diatermia o con il laser il tessuto malato o asportando le cisti ovariche. Dopo la fase chirurgica la donna viene trattata con farmaci specifici: sono cure lunghe e fa stidiose che comportano una serie di effetti collaterali spiacevoli.
Le ricadute non sono rare, ma nel 60% dei casi trattati chirurgicamente si ottengono una guarigione e una discreta qualità della vita. È compito del medico, prima di indirizzare una donna verso un concepimento assistito, valutare i rischi legati alla malattia.
Cause
Assenza dell'ovulazione: per stabilire se durante ilciclo mestruale si ha o meno un'ovulazione sono fondamentali le indicazioni che vengono dalla temperatura basale. È comunque già un'indicazione il passato mestruale della donna; è raro infatti che in assenza di ovulazione i cicli siano sempre regolari.
In caso di amenorrea e cioè di assenza del ciclo mestruale è bene verificare lo stato dell'apparato genitale per valutare se la donna ha un utero capace di mestruare. Grazie ai dosaggi ormonali è poi possibile individuare le cause dell' amenorrea, soprattutto di quelle primitive e cioè di quelle che compaiono già a 16, 18 anni.
Per quanto riguarda le amenorree secondarie si interviene dopo un'attesa di sei mesi durante i quali il ciclo non si è manifestato. Per prima cosa si esegue un test di gravidanza per essere certi che non si tratti di una maternità in corso; l'ecografia pelvica consente di stabilire se si è in presenza di ovaie cistiche o micropolicistiche o multifollicolari. Anche i dosaggi ormonali possono essere d'aiuto. Stress, disagi psicologici, anoressia possono essere la causa di amenorree secondarie.
Terapia
La sterilità di origine ormonale, con le dovute eccezioni, può avere un esito felice nella maggioranza dei casi prima di iniziare la terapia. Le "eccezioni" a questo quadro così positivo sono rappresentate dalle amenorree ovariche e quelle ipergonadotrope (con FSH alto) poiché in esse l'induzione sarebbe inutile.
In tutti gli altri casi di sterilità ormonale si ottengono buoni risultati con i farmaci dopaminergici: si tratta di terapie fastidiose che, tuttavia, vengono ben accettate dalle donne. Se l'anovulatorietà cronica è legata a cause ipotalamiche si deve somministrare, prima dell'induzione dell'ovulazione, un progestinico: se la donna mestrua significa che il suo organismo produce una buona quantità di estrogeni e dunque si può tentare la carta dell'induzione dell'ovulazione con farmaci "deboli"; al contrario se non si verifica la pseudomestruazione è bene iniziare subito con farmaci più potenti come il GnRH e le gonadotropine.
È una produzione eccessiva dell'ormone ipofisario che regola la produzione di latte: la prolattina. Spesso la donna ha amenorrea e galattorrea (fuoriuscita del latte dai capezzoli). L'esame che svela livelli di prolattina nel sangue va eseguito più volte: questo ormone, infatti, è sensibile agli stress e, dunque, l'esito dell'esame può essere falsato.
L'iperprolattinemia, in genere, si risolve con l'assunzione di determinati farmaci. La guarigione comporta anche il ritorno dell'ovulazione e quindi della capacità di concepire.
Viene messo in evidenza sia dall'ecografia pelvica che dal risultato degli esami ormonali. La donna spesso ha cicli mestruali irregolari, periodi di amenorrea, obesità, acne e irsutismo (eccessiva peluria). Vedi: Ovaio policistico: cos'è, sintomi, cause, diagnosi e cura
Anche in presenza di mestruazioni regolari è possibile che gli esami ormonali mettano in evidenza alti valori dell'FSH; ciò significa, nella maggioranza dei casi, che la menopausa è vicina anche se è impossibile stabilire esattamente quando arriverà. In questi casi è bene eseguire l'esame più volte per evitare di arrivare al momento in cui si vuole intervenire e trovarsi davanti ad un ovaio che ha concluso il suo ciclo produttivo.
La donna ha acne, irsutismo, seborrea. Le ovaie, all'esame ecografico, risultano micropolicistiche e il ciclomestruale è anovulatorio. Tranne nei casi più seri, dopo un normale iter terapeutico un numero elevato di donne ha una gravidanza.
Terapia
A seconda dell'origine dell'alterazione ormonalesi seguirà un percorso terapeutico. Nel caso in cui è il surrene a provocare problemi la terapia a base di cortisonici è efficace per ripristinare l'ovulazione, e quindi la fertilità; se, invece, è l'ovaio la causa dell'iperandrogenismo anovulatorio solitamente si inizia una terapia con farmaci "deboli" (come il clomifene) che sono di facile somministrazione e non richiedono controlli particolari.
Dopo cinque o sei cicli con questa terapia se non si ottengono risultati (cosa abbastanza frequente nel 60% delle donne trattate) si adotta un trattamento con analoghi del GnRH-GnRH pulsatile: si applica alla donna una micropompa sostenuta da una cintura che rilascia un farmaco in grado di stimolare a intervalli programmati un ormone ipotalamico.
Il vantaggio di questa terapia (se si esclude il fastidio del tutto sopportabile della pompa) è rappresentato dal fatto che la stimolazione è controllata e quindi non si va incontro a gravidanze gemellari, trigemine ecc.
Se dopo alcuni cicli, anche questa terapia si rivela inefficace (nel 30% dei casi), allora si passa alla stimolazione diretta dell'ovaio con la gonadotropina FSH. Un trattamento efficace ma che comporta qualche rischio quali iperstimolazioni o gravidanze multiple.
Qualora anche questa strada dovesse rivelarsi inefficace non resta che ricorrere alla resezione cuneiforme dell'ovaio. La donna viene sottoposta a laparoscopia e le vengono praticate piccole "aperture" sulle ovaie. Il vantaggio di questa terapia non solo è limitato nel tempo ma può comportare il rischio di provocare una successiva sterilità meccanica.
A questo punto dell'iter terapeutico solo l'8-9% delle donne con iperandrogenismo anovulatorio non ha avuto una gravidanza (purché le terapie siano state eseguite correttamente). Si può tentare la via della fecondazione assistita.
Non è semplice la diagnosi diinsufficienza funzionale del corpo luteo. La fase luteale è rappresentata da quel periodo - solitamente di 14 giorni - che inizia con l'ovulazione e termina con la mestruazione.
Durante questa fase l'organismo produce ormoni, estrogeni e progesterone, al fine di preparare l'endometrio ad accogliere un uovo fecondato e a consentirnelo sviluppo. Se la fase luteale dura meno di 10 giorni si parla di "insufficienza luteale" caratterizzata, dunque, da un intervallo troppo breve e, di conseguenza, da una scarsa produzione di progesterone.
Terapia
Per quanto riguarda il corpo luteo un primo limite è rappresentato dalla diagnosi, il secondo dalla terapia: non sono ancora ben note le cause dell'insufficienza del corpo luteo e nemmeno le terapie da seguire.